Прогнозирование и контроль эффективности противоэпидемических мероприятий при туберкулезе невозможно без мониторинга, как система долгосрочных наблюдений. Длительное наблюдение больных туберкулезом как при клинических проявлениях у них болезни, так и в процессе реабилитации, со времен первых диспансеров стало обычным явлением во фтизиатрии. Хотя современная концепция мониторинга стала формироваться еще в 60-е годы прошлого столетия, в отечественной практике началом его внедрения, закрепленным административно, возможно считать введение обязательной регистрации больных (1942 год).

Государственная система эпидемиологического мониторинга туберкулеза была введена Приказом МЗ РФ № 193 (1997г.), были разработаны главные направления ее развития и организационная структура, включая кадровое и техническое обеспечение. Разделы противоэпидемических мероприятий, как выявление и эффективность реабилитации, в этой системе мониторинга не были представлены. Однако вследствие недостаточного оснащения компьютерной и другой техникой и отсутствия подготовленных кадров даже единая информационная база данных о контингентах больных не была создана. В итоге основные направления предыдущего мониторинга были признаны малоэффективными и МЗиСР РФ приказом №143 (2007г.) для разработки и внедрения новой системы [2] создан специализированный Центр.

Система мониторинга в Белгородской области стала внедряться еще до приказа МЗ РФ №193, с 1991 года, поэтапно, начиная с автоматизированного учета больных туберкулезом для оценки эпидемической ситуации. К сожалению, уже в первые годы работы по программам, разработанным НИИФП (Москва) [1], стала ясной их недостаточная эффективность. Основными причинами были разобщенность функционирования отдельных программ, отсутствие унификации их информационной структуры, затрудненность обмена информацией с пользователями из городов и районов области. Выполнялся значительный объем ручного труда при сверке баз данных, были крайне ограничены возможности обмена и объединения в автоматическом режиме информационных массивов в рамках единого территориального регистра контингентов находящихся на учете в ПТС. Фтизиатры области так и не смогли в полном объеме организовать единую и четкую унифицированную систему мониторинга каждого случая туберкулеза, начиная с первичного звена медико-санитарной помощи, участкового врача фтизиатра, лечебно-диагностических диспансерных отделений, вплоть до момента снятия с учета и передачи данного больного в общую лечебную сеть (ОЛС).

К тому же стало понятно, что мониторинг должен охватывать все разделы противоэпидемических мероприятий. Именно такая система и стала постепенно разрабатываться и внедряться при постоянной поддержке как руководства отрасли, так и, что особенно важно, администрации области. Составной частью этой системы должен быть, прежде всего, мониторинг качества выявления туберкулеза. Вторым разделом необходим мониторинг лечебно-диагностического процесса. На последнем этапе внедряется мониторинг реабилитации больных туберкулезом, который включает также несколько подпрограмм.

Вначале внедрения материально-техническое и кадровое обеспечение системы мониторинга территориального уровня составляло не больше 50%, положение на уровнях городов и районов было еще сложнее. Только при поддержке региональной администрации официально удалось создать и укомплектовать кабинет мониторинга туберкулеза при ОМО областного диспансера. Сформирована территориальная, состоящая из локальных, база данных, которая включают регистры всех состоящих на учете и зарегистрированных на лечение в соответствии с приказом МЗ РФ №50 в 3-х областных противотуберкулезных учреждениях и 18 туберкулезных кабинетах ЦРБ больных (впервые выявленных, рецидивы, прибывшие и т.д.). Из предложенного комплекта программ мониторинга в постоянном режиме устойчиво используются прежде всего Программы с базами данных «Отчет о контингентах противотуберкулезного учреждения. Форма 33/8». Стабильны Программы управления полицевыми базами данных «Контингенты ПТС» (варианты «Картотека извещений по впервые выявленным больным туберкулезом» и «Слежение за движением контингентов ПТС по ГДУ»), «Контроль лечения». Технически трудно использовать программу «Анализ эффективности работы стационара фтизиопульмонологического профиля» (на базе областного диспансера). Программа «Анализ смертности» технологически не совершенна, не интегрирована с базами других служб, поэтому сведения обрабатываются вручную через систему ЦВКК (ежемесячная сверка). Программа «Анализ эффективности работы фтизиопульмонологического санатория» неактуальна из-за малых информационных массивов.

Наиболее широкие возможности для контроля эффективности выявления туберкулеза должна содержать Программа «Поликлинический прием ПТД», которая заказана для разработки, но не внедрена из-за недостаточного финансирования. Между тем, по нашему мнению, именно с этой программы должен начинаться весь комплекс программ мониторинга туберкулеза на территории.

Эффективность и значимость мониторинга лечения (соответственно и наблюдения) значительно повышается при его сопровождении мерами социальной поддержки больным туберкулезом. В 2002-2005 годах по программе Международной Федерации ККиКП финансирование социальной поддержки обеспечивалось Агентством США по Международному развитию, последние два года - за счет средств областного бюджета. Доказано, что в настоящее время такие даже самые незначительные в экономическом отношении меры наиболее эффективны сравнительно с административными, психологическими и ведомственными мероприятиями. Так, эффективность лечения пользующихся мерами социальной поддержки сравнительно с леченными без такой поддержки составила 86.1% против 53.3%, в том числе при впервые выявленном процессе 93.1% против 65.2%, рецидиве – 81.0% и 42.5%, при хроническом течении заболевания соответственно 36.1% и 23.1%.

Внедряемая система регионального мониторинга предусматривает жесткое наблюдение контингентов хронических больных с целью своевременного проведения реабилитационных мероприятий, прежде всего применения среди них методов хирургического лечения. Известно, что в настоящее время большинство из них признаны стойко нетрудоспособными (инвалиды второй группы), в отношении которых должны быть разработаны реабилитационные мероприятия. Контролировать эти мероприятия, своевременно применить показанные методы хирургического лечения возможно только при их мониторинге, что и осуществляется в области.

Рисунок 1. Динамика эпидемической ситуации в области

Наиболее затратным и методически трудным оказалось внедрение мониторинга выявления туберкулеза, куда входят Программа «Бактериологическая лаборатория» (авторская, не сертифицирована) и Программа по учету проверочных (профилактических) флюорографических обследований (в собственных версиях, не объединенных единой базой данных всей территории). В последней содержатся:

1. Информационно-поисковые системы контингентов населения (ИПСКН) с выделением групп риска в регионе.

2. Программа формирования информационных массивов групп риска интегрированную с другими базами данных (налоговой службы, муниципальных органов, службы социального обеспечения и другими) в регионе..

3. Программы коррекции ИПСКН по результатам профилактических осмотров (приоритетно – проверочных флюорографических, в сельской местности – подворных обходов, клинического минимума и т.д.).

4. Материально-технические средства обеспечения устойчивой связи между базами данных ИПСКН и медицинскими работниками.

С внедрением системы мониторинга отмечается улучшение и основных эпидемиологических показателей в области, их динамика в сравнении с РФ за период 1990 – 2005 г.г [3] представлена на рисунке.

Заключение.

1. Внедрение государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза эффективно вследствие повышения достоверности данных, контроля за лечением и реабилитацией больных.

2. Дальнейшее развитие и совершенствование системы государственного мониторинга туберкулеза тормозится отсутствием общей унифицированная федеральной программы по главным направлениям противотуберкулезной работы, основанной на единой утвержденной учетно-отчетной документации. Затрудняет решение проблемы и недостаточное материально-техническое и кадровое обеспечение по реализации системы мониторинга.

3. Эффективность мониторинга на региональном уровне повышается при сопровождении его мерами социальной поддержки наблюдаемых контингентов, прежде всего на этапах основного курса лечения.

4. Необходимо внедрение системы мониторинга выявления больных с целью повышения эффективности всего комплексе противоэпидемических мероприятий. ИПСКН для мониторинга выявления целесообразно создавать интегрировано с информационными системами других региональных служб (налоговая и миграционная), ОМС, избирательных комиссий и других.

Литература.

1. Белиловский Е. М. Организация многоуровневой системы для специализированной противотуберкулезной службы России. //Информационные технологии в здравоохранении. - 2004. -№1,2, С. 24 –26

2. Михайлова Ю.В., Сон И.М. Государственная система мониторинга туберкулеза /В кн. Фтизиатрия: национальное руководство/ под редакцией М.И.Перельмана -М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007.- 512 с.

3. Шилова М.В., Туберкулез в России в 2006 году: монография /-Воронеж: ВГПУ, 2005. -150 с.